1 中医药事业发展的瓶颈

经过“十五”、“十一五”计划期间国家的巨大投入和卫生资源的再配置，现今的中医药事业得到了前所未有的发展。物质匮乏、资金短缺的瓶颈已被打破，病房大楼拔地而起，现代化仪器和装备绝不逊于同级西医院，从业人员和临床机构得到极大的扩张，……用欣欣向荣来形容殊不为过。然而，这只是外在的现象，或曰“硬件”达标，真正制约中医药事业发展的瓶颈并非物质条件而是某些中医从业人员学术指导思想的异化，这一点随着老一辈中医学家的离去就显得更为突出。这是因为，现今中医队伍骨干成员的年龄多在50～60岁左右，就对于中医学原创性理论的理解程度和学术造诣而言，与老一辈中医学家无法比肩，只是与更年轻者相比显得“中医化”些，但根基如何，甚为堪忧，这是不争的事实。笔者作为改革开放后的第一届毕业生深感于斯，并由此认识到针对中医学的基本属性和内涵开展讨论，以正本清源是十分必要的。

笔者以为中医学内涵的核心就是病机的主体地位及其构建过程。之所以如此言，乃是基于对中医学基本属性的认识。近现代发展起来的科学思维具有普适性的意义，学科范围的界定是以基本属性为依据的，而基本属性又是其文化母体的哲学基础所规定的，任何科学工作的指导思想不出其右。

源于内陆农耕文明的中医学与来自海洋商业文明的西医学在认识论方面存在着巨大的差异，这种差异规定了中西医学各自的学术内涵，这是认识上述问题的出发点。

东方文化母体孕育的中医学强调的是天人相应的元整体观，一元论的创世说具有发生学的本质特征。其运用的象思维在本学科范畴内而言，是一种通过对于临床表象的客观描述，继用中医理论进行推理归纳，以获取病机进而遣方用药为目的的非理性思维，也可以将其称之为“悟性思维”。它注重的是患病的人这一复杂开放巨系统内外信息流的普遍联系，以“阴阳”、“藏府”、“经络”、“寒热虚实”、“气血津液”等病机语言来表征上述信息流的动态联系及其片断振荡；淡化的是对其空间中物的静态分析，这是中医学在认识论方面的基本属性。这一属性在临床上的表现形式就是以病机的主体地位及其审证求因构建过程为主要内涵的关系中心论。

西方文化母体催生的西医学强调的是天人对抗的合整体观，二元论的宇宙观具有组合学的本质特征。这是建立在分析定性、线性计量基础上的边界清晰而苛刻的概念思维，属于理性思维的范畴，它注重的是病理形态，借助的是物化手段，强调的是结构修理，谋求的是实体病因消除，淡化的是对其时间中物的动态分析，这是西医学在认识论方面的基本属性。这一属性在临床上的表现形式就是以靶点金标准为主要内涵的实体中心论。

2 病机的核心价值

病机对于中医学而言具有核心的作用价值，英文Core Idea似可体现出这一语境。这是因为中医学来自于临床，又回复到临床，诊治过程和疗效是其唯一的存在依据。中医的“道生”（相当于生理）是“病能”（相当于病理）的反证，是临证而不是基于实验的结果［1］；病能则是临证的直接所见。中医的解剖是藏府病形，属于功能性解剖。例如，何谓脾？回答是：凡属运化者皆属脾，而运化的标准则是出自于对失运化表现的否定，即来源于临证而不是解剖刀下的产物。辨证施治即临证过程被许多人潜意识地认为是中医学说的基本特征，这是片面的。因为上述所有道生、病能、功能性解剖、辨证施治以及中药的四气五味、方剂的君臣佐使，其过程的基础都是临证，临证的核心是病机，只有病机才是明晰病证的纲要，据此才能确立治则、才能选方进而用药，这种理（病机）法（治则）方药的统一性是临证的基本准则，病机对于中医学的重要性由此可见一斑。对此，《素问·至真要大论》总结为：“本乎天者，天之气也；本乎地者，地之气也；天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨守候气宜，无失病机，此之谓也。”［2］506 后世张景岳近一步解读曰：“机者，要也，变也，病变所由出也。”当代国医大师周仲瑛教授从理论联系实际的角度则作如下的解释：“临证辨证应首重病机，病机为理论联系实际的纽带，是通向论治的桥梁。”［3］

病机构成的内涵目前尚无统一的提法。周仲瑛教授作为著名的中医临床大家和教育家，在揭示中医学原创性理论的核心思想方面堪称当代翘楚。他在早期著作中即有清晰的表述：“中医看病，首先是通过四诊详细了解病情，然后进行分析综合，辨其八纲所属，根据病因、脏腑病位、卫气营血津液的病理变化，掌握证候属性，拟定治疗原则，施以相应的治法，采用适当的方药，这就是‘辨证施治’，也就是中医诊治疾病的基本方法和过程。”［4］从中可以体悟到审证求因、审因论治的病机构建过程，也能看到理法方药统一性的临证原则，而“病因、脏腑病位、卫气营血津液的病理变化”则为病机构成的三要素：病因、病位、关系。展开言，病因是指临证思维的第一层次，具有表象性和自然属性。所谓表象性是指对病人就诊时的表述包括主诉在内的直觉印象，大多带有自然主义的倾向，是向病机属性转化的初步思维，如“善行而数变”向“风邪”的转化。病位是指临证思维的第二层次，具有内藏性和人格属性，所谓内藏性就是将上述经过病机转化的病因归属于藏府，是一种在理论指导下的藏府辨证，由此搭建了病机的人格整体框架，但它还需要“活”起来，而“关系”是使其活起来的灵魂，充分体现出整体、联系、动态、有序的系统论特色。如就湿热这一病因而言，其本身包含湿与热两个方面（也可视为两个子系统），存在着湿重于热（如霍朴夏苓汤）、热重于湿（如王氏连朴饮）、湿热并重（如甘露消毒丹）的不同关系，这些不同的关系并不是凝固的不变因素，而是随着疾病的进程不断演化着的参变量关系。藏府之间也要讲究相互关系，例如肝胆湿热，究竟是肝失疏泄导致了胆失中清还是相反？肝脾失调，是木旺克土还是土反侮木？这里有着构成病机的直接的系统关系。病因与病位同样存在着关系，这就是正邪关系，例如脾胃湿蕴，一般有两种可能：一者脾为湿困，一者脾虚生湿；外、内湿之间，虚、实之间的系统关系非常清楚。至于湿遏热伏、寒热错杂、风火相煽、阴虚湿蕴等复杂病机关系更是当今临证之常见。